Mastelli - Aesthetic medicine

  • Мы будем благодарны, если Вы поможете нам сделать наши продукты лучше. Пожалуйста, заполните эту форму на последнего пациента или на первого пациента, который придет в ближайший визит.
    We would be grateful if you could help us improve our products. Please fill in this form for the latest or 1st patient visits you.

  • 1. Название продукта / device name:
    Другое / Other

  • 2. Дата заполнения опроса / date:

  • 3. Город или область / City or province:

  • 4. Пол пациента / gender:

  • 5. Возраст (полных лет) / age (full years):

  • 6. Примечания, комментарии / notes, comments:

  • 7. Фоновая патология / previous pathologies:
    Другое / Other

  • 8. Пролеченная патология / treated pathologies:
    Другое / Other

  • 9. Техника инъекции / Injection technique :
    Другое / Other

  • 10. Протокол лечения / treatment protocol:

  • 11. Отсроченные результаты / follow up:

  • 12. Медицинская оценка, манипуляции со шприцем / medical assessment, syringe handling:

    посредственно / low

    хорошо / good

    очень хорошо / very good

    манипуляции со шприцем / syringe handling

    манипуляции со шприцем / syringe handling

    усилие экструзии из шприца / extrudibility

  • 13. Общая оценка результата лечения (после последней инфильтрации) / post-treatment global evaluation (after the last infiltration)

  • 14. Удовлетворенность пациента (после последней инфильтрации) / patient satisfaction (after the last infiltration)

  • 15a. Укажите пролеченную(-ые) область(-и) на картинке, заполните пункт только для шрамов. Для ответа на данный вопрос Вы можете скачать изображение и отметить области в любом графическом редакторе, н-р, Paint. После этого рисунок загрузите в опросник, либо переходите к № 15b для предоставления ответа в описательной форме / indicate the treated area(s) on the picture, to be completed only for scars. To answer this question, you can download the image and mark the areas in any graphic editor, for example, Paint. After this, upload the picture to the questionnaire, or go to the point 15b to provide an answer in descriptive form.

  • 15b. Если у Вас нет возможности загрузить картинку с указанием областей пролеченных шрамов из пункта 15a, укажите их в описательной форме / if you are not able to upload a picture showing areas of treated scars from p.15a, please indicate them in a descriptive form

  • 16. Ответьте на вопросы / give answers

    Выберите оценку на шкале, здесь и далее: 1= нормальная кожа; 10=наихудший результат / Choose the rate, here and further: 1=normal skin; 10=worst imaginable

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    Была ли болезненность шрама последние несколько недель? / Has the scar been painful the past few weeks?

    Чесался ли шрам последние несколько недель? / Has the scar been itching the past few weeks?

    Отличается ли цвет шрама от цвета вашей нормальной кожи в настоящее время? / Is the scar color different from the color of your normal skin at present?

    Отличается ли ригидность шрама от вашей нормальной кожи в настоящее время? / Is the stiffness of the scar different from your normal skin at present?

    Отличается ли толщина шрама от вашей нормальной кожи в настоящее время? / Is the thickness of the scar different from your normal skin at present?

    Является ли шрам более неровным, чем ваша нормальная кожа в настоящее время? / Is the scar more irregular than your normal skin at present?

    Каково ваше общее мнение о шраме по сравнению с нормальной кожей? / What is your overall opinion of the scar compared to normal skin?

  • 17. Васкуляризация (наличие сосудов в рубцовой ткани, оцениваемое по степени покраснения, определяемое по количеству возвратной крови после бланширования кусочком оргстекла) / vascularity (presence of vessels in scar tissue assessed by the amount of redness, tested by the amount of blood return after blanching with a piece of plexiglas)
    Выбрано значение:

  • 18. Васкуляризация / vascularity

  • 19. Пигментация (окрашивание рубца коричневатым пигментом (меланином); на кожу наносят умеренным давлением оргстекло для устранения эффекта васкуляризации) / pigmentatIon (brownish coloration of the scar by pigment (melanin); apply Plexiglas to the skin with moderate pressure to eliminate the effect of vascularity)
    Выбрано значение:

  • 20. Пигментация / pigmentatIon

  • 21. Толщина (среднее расстояние между подкожно-дермальной границей и эпидермальной поверхностью рубца) / thickness (average distance between the subcutical-dermal border and the epidermal surface of the scar)
    Выбрано значение:

  • 22. Толщина / thickness

  • 23. Рельеф (степень наличия неровностей поверхности (предпочтительно по сравнению с прилегающей нормальной кожей)) / relief (the extent to which surface irregularities are present (preferably compared with adjacent normal skin))
    Выбрано значение:

  • 24. Рельеф / relief

  • 25. Податливость (эластичность рубца проверяется сморщиванием рубца между большим и указательным пальцами) / plIabIlIty (suppleness of the scar tested by wrinkling the scar between the thumb and index finger)
    Выбрано значение:

  • 26. Податливость / plIabIlIty

  • 27. Площадь поверхности (площадь рубца по отношению к исходной площади раны) / surface area (surface area of the scar in relation to the original wound area)
    Выбрано значение:

  • 28. Площадь поверхности (площадь рубца по отношению к исходной площади раны) / surface area (surface area of the scar in relation to the original wound area)

  • 29. Нежелательное явление / adverse event

  • 30. Нежелательное явление / adverse event

    слабое / low

    среднее / medium

    тяжелое / severe

    жжение / burning

    боль / pain

    отёк / oedema

    покраснение / erithema

    иное / other

  • 31. Вам понадобилось фармакологическое вмешательство? / did you need pharmacological intervention?

  • 32. Если Вам понадобилось фармакологическое вмешательство, то какое? /  if you needed pharmacological intervention, which one?

  • 33. 1-ое лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 1st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)

  • 34. 2-ое лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 2st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)

  • 35. 3-е лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 3st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)

  • 36. 4-ое лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 4st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)

  • 37. Какие рекомендации вы могли бы предложить для улучшения продуктов?

    What recommendations would you offer for improving the products?
Powered by Online Test Pad