Мы будем благодарны, если Вы поможете нам сделать Хронотрон лучше. Пожалуйста, заполните эту форму на последнего пациента или на первого пациента, который придет в ближайший визит.We would be grateful if you could help us improve Chronotron. Please fill in this form for the latest or 1st patient visits you.
1. Дата заполнения опроса / date:
2. Город или область / City or province:
3. Пол пациента / gender:
мужчина / male
женщина / female
4. Возраст (полных лет) / age (full years):
5. Примечания, комментарии / notes, comments:
6. Фоновая патология / previous pathologies:
Нет фоновой патологии / no previous pathologies
7. Пролеченная патология / treated pathologies:
коленный сустав / knee
тазобедренный сустав / hip
голеностопный сустав / ankle
локоть / elbow
лучезапястный / wrist
височно-нижнечелюстной / temporomandibular
мелкий(-ие) сустав(ы) стопы / small foot joint(s)
мелкий(-ие) сустав(ы) кисти / small hand joint(s)
плечевой / shoulder
8. Техника инъекции / Injection technique :
внутрисутавная / intraarticular
околосуставная / paraarticular
смешанная / mix of various
9. Протокол лечения / treatment protocol:
изолированное лечение / single
в комбинации с другими инъекционными продуктами / combined with other injection products
10. Типоразмер игл / Applied needle sizes:
20G
22G
11. Отсроченные результаты / follow up:
12. Медицинская оценка, манипуляции со шприцем / medical assessment, injectability:
посредственно / low
хорошо / good
очень хорошо / very good
манипуляции со шприцем / injectability
усилие экструзии из шприца / extrudibility
13. Общая оценка результата лечения (после последней инфильтрации) / post-treatment global evaluation (after the last infiltration)
ухудшение / worsened
без изменений / unchanged
улучшение / improved
значительное улучшение / much Improved
превосходный результат / very much improved
14. Удовлетворенность пациента (после последней инфильтрации) / patient satisfaction (after the last infiltration)
15. Нежелательное явление / adverse event
T0: при первой инъекции / T0: first injection
T1: при второй инъекции / T1: second injection
T2: при третьей инъекции / T2: third injection
не наблюдались / none
16. Нежелательное явление / adverse event
слабое / low
среднее / medium
тяжелое / severe
жжение / burning
боль / pain
отёк / oedema
покраснение / erithema
иное / other
17. Вам понадобилось фармакологическое вмешательство? / did you need pharmacological intervention?
нет / no
да / yes
18. Если Вам понадобилось фармакологическое вмешательство, то какое? / if you needed pharmacological intervention, which one?
19. 1-ое лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 1st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)
20. 2-ое лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 2st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)
21. 3-е лечение, этикетка прослеживаемости (укажите REF, LOT, дату изготовления) / 3st treatment, traceability label (REF, LOT, manufacturing date)
